Publié le 16/12/2020 par Camille Abettant, philosophe à l'Espace éthique Languedoc-Roussillon
L’erreur médicale est un exemple significatif d’événement pouvant être à l’origine d’un conflit au sein des institutions de soins. Ce conflit, porteur d’une violence sinon réelle du moins symbolique peut opposer le patient (ou sa famille) et les soignants, mais aussi certains soignants à d’autres soignants. Réfléchir sur la façon de prendre en charge une erreur médicale, c’est donc aussi réfléchir à la façon dont la violence peut être gérée à l’hôpital et est susceptible d’être dénouée. Cette médiation est en grande partie liée à la façon dont est comprise l’erreur médicale, à la fois du point de vue des usagers du système de soins, mais aussi des personnels soignants.
On s’est longtemps focalisé sur la responsabilité liée à la survenue de l’erreur. Selon cette perspective, la survenue de l’erreur doit amener à en chercher le ou la responsable ; c’est sur la base de la responsabilité qu’il peut ensuite y avoir réparation. Une telle façon d’aborder l’erreur médicale conduit à opposer une partie plaignante et celui ou celle dont la responsabilité est engagée.
Le problème de cette façon de considérer l’erreur médicale, c’est qu’elle se concentre sur la responsabilité mais fait passer au second plan la cause qui est à l’origine de l’erreur. Le le plus souvent, elle ne permet pas de comprendre réellement ce qui s’est passé ni d’aboutir à des solutions susceptibles d’empêcher la reproduction d’un accident du même type. Du point de vue de l’amélioration des pratiques, sa pertinence est donc limitée. L’intérêt de tous est donc de réfléchir à ce qui est réellement en jeu dans l’erreur médicale pour modifier la façon dont nous la comprenons.
Dès 1966, Avedis Donabedian insistait sur le fait que pour améliorer la qualité des soins, il faut s’intéresser principalement aux processus et aux structures qui conditionnent les résultats et qui seuls permettent de les améliorer[1]. C’est bien cette conception qui prévaut dans les conclusions d’un rapport de l’Académie de Médecine datant de 2006[2] ; celui-ci proposait de centrer notre compréhension de l’erreur médicale sur le fait qu’elle ne survient pas en raison de la défaillance d’un agent mais d’un fonctionnement systémique plus global. Ce fonctionnement systémique est défini comme « une mise en œuvre coordonnée d’un ensemble d’acteurs humains et de dispositifs matériels (mécaniques, instrumentaux, électroniques), dans un processus comportant des étapes successives pour la réalisation d’un objectif, qui peut être celui d’une production ou celui de la réalisation d’un service ».
Il s’agit de prendre acte du fait que la médecine aujourd’hui ne fonctionne plus sur un modèle individuel, mais sur un modèle systémique et de reconsidérer l’erreur médicale à l’aune de cette nouvelle donnée. Si la plupart des erreurs sont effectivement commises par les acteurs humains du système de soins, elles résultent en fait d’un défaut global de conception ou de fonctionnement de la chaîne. Ainsi, pour améliorer la qualité des soins, il faut mener une analyse systémique de l’accident, ce qui revient à se concentrer sur les « erreurs latentes », c’est-à-dire les défauts du système qui ont favorisé l’erreur active commise par un individu. Par exemple, si une infirmière donne le médicament Y à un patient qui aurait dû recevoir le médicament X, il est plus constructif de comprendre que cette erreur résulte du fait que ce médicament Y, ressemblant aux médicament X ou portant un nom quasiment identique, était rangé juste à côté ; cela permettra de modifier le rangement de l’armoire à pharmacie pour éviter que l’erreur ne se reproduise plutôt que de se borner à sanctionner l’infirmière sans s’intéresser à l’armoire à pharmacie.
Le bénéfice de cette approche positive et non punitive de l’erreur est double. D’abord, elle débouche sur des actions de prévention participant à l’amélioration de la qualité des soins. Mais elle permet en outre une gestion plus apaisée des erreurs. Le soignant, moins préoccupé par la mise en cause de sa responsabilité -qui favorise la dissimulation- est alors plus enclin à informer l’usager de l’erreur, fût-elle sans conséquence et à adopter une attitude transparente. Outre l’amélioration de la qualité des soins, dépasser le rapport de force inhérent à une logique de sanction est un moyen de favoriser un rapport de confiance, désamorçant ainsi un potentiel conflit.
Un tel changement de perspective implique de renoncer à l’idéal d’un médecin et d’une médecine infaillible : il s’agit là d’une véritable évolution culturelle. Et c’est bien à cela que contribue le film de Dominique Davous, « Que reste-t-il de nos erreurs ? ».